ATENÇÃO AS INFORMAÇÕES ABAIXO:

Todas as informações sobre a assistência prestada ao paciente no Hospital M’ Boi Mirim são confidenciais e protegidas por legislação vigente.
É importante salientar que o prontuário pertence ao paciente e caso a solicitação seja feita por familiares (cônjuge, pai, mãe, filhos ou irmãos), será necessária uma AUTORIZAÇÃO expressa dele.

Caso o paciente seja falecido a cópia de prontuário é fornecida quando solicitada pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto, e sucessivamente pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta, ou colaterais até o quarto grau,  desde que documentalmente comprovado o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária, conforme resolução nº 3/2014 do CFM art.º 1.

 

Para que sua solicitação seja atendida siga as instruções abaixo:

1 – Preencha o formulário abaixo com todos os dados do paciente e solicitante.

2 – No Campo “Anexe seus Documentos” é obrigatório que seja inserido os seguintes documentos, no caso do solicitante ser:

    • O Próprio Paciente: RG e CPF
    • Familiar de 1º Grau: RG, CPF  e Carta de Autorização do Paciente;
    • Cônjuge: Certidão de casamento, RG, CPF e Carta de Autorização do Paciente;
    • Representante Legal: Procuração reconhecida em cartório, RG e CPF.

Clique AQUI para acessar o modelo da Carta de Autorização que deve ser preenchida pelo pacienten para autorizar o familiar de 1º grau a retirar seus documentos.

3 – Se a solicitação for 2ª via de DNV (Declaração de Nascido Vivo), pois o documento está ilegível, anexar uma cópia no campo “Anexe seus Documentos”. Caso a solicitação seja devido ao extravio do documento, anexar o boletim de ocorrência no campo “Anexe seus Documentos”.

 

DEMAIS ORIENTAÇÕES:

Sua solicitação será atendida no prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis.

Não enviamos documentos por e-mail.

Os documentos solicitados ficarão disponíveis no Hospital para retirada por até 30 (trinta) dias.

A entrega dos documentos solicitados só será efetuada presencialmente na recepção de internação no período de segunda-feira a quinta-feira das 08h00 às 18h00 e sexta-feira das 08h00 às 17h00, mediante a apresentação de um documento com foto original do paciente e solicitante. Se o solicitante for um representante legal, deverá apresentar a procuração original reconhecida em cartório.

 

CONTATOS:

SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatística) – Orientações

Horário de atendimento: Seg. a Qui. das 08h às 18h e Sex. das 08h às 17h

Ouvidoria/Recepção – Entrega de Documentos e Orientações

Horário de atendimento: Seg. a Qui. das 08h às 18h e Sex. das 08h às 17h

  • Telefone:  (11) 5832-2500 Ramal: 2695/2680

De acordo com a resolução CFM nº 1.638/2002 Art. 1º – Defini prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO

    DADOS DO PACIENTE E SOLICITANTE


     

     

    SOLICITAÇÃO


     


    CÓPIA DE PRONTUÁRIOLAUDO MÉDICOEXAMES2ª VIA D. NASCIDO VIVO2ª VIA DE ATESTADO


    INSSSEGURO DPVATCONTINUAÇÃO DE TRATAMENTOSEGUROOUTROS

     

    Orientamos que tire uma foto por vez de cada documento e o envie.